♻️ Form Pengajuan Pengambilan Limbah B3

Diisi untuk mengajukan pengambilan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dari TPS, mengacu pada PP No. 22 Tahun 2021 dan Permen LHK No. P.12/2020.

Tanggal *

Hari: Rabu

Lokasi TPS Limbah B3

Rencana Tanggal Pengambilan — Mulai *

Rencana Tanggal Pengambilan — s/d Selesai *

Kode Limbah / Jenis Limbah *

Tanggal Dihasilkan — Dari *

Tanggal Dihasilkan — Sampai *

Masa Simpan Limbah (Sesuai Izin)

Jumlah Limbah yang Dikeluarkan *

Jumlah Kemasan *

Perusahaan Pengangkut

Nomor Manifest (opsional)

Nomor Kendaraan (opsional)

Catatan & Realisasi (opsional, boleh diisi belakangan)

Catatan

Actual Tanggal Pengambilan

Jumlah Aktual

Lampiran

Upload Foto TTD (Tanda Tangan Penghasil)

Upload Foto Lampiran (Tabel Masuk/Keluar TPS)

Maksimal 10MB per foto.